新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书

填报日期： 年 月 日

姓 名
性别
身份证号码
单位及职务
现居住地	省区 （市、县） 街道（乡镇） 街（巷） 号
手机号码
一、报到前14天内本人有无：（在后面打√）

①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状。有□ 无□

②国内中高风险地区或封闭管控区域旅居史：有□ 无□

③是否有境外旅居史：有□ 无□

④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：

有□ 无□

二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：

是□ 否□

三、是否接种新冠肺炎疫苗：是□ 否□	有此情况请简单描述：
最近14天内核酸检测记录： 次，最近1次检测日期： 年 月 日
本人承诺：

以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）：
说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查。